Cuando la “sola educación” no es capaz de liberar al paciente del dolor... ¿Qué pasa?

Como señalo en el cuarto punto de la introducción, “el hecho de que haya personas que no mejoran tampoco debe condicionar a las personas que están en el proceso, porque cada persona (y cada cerebro) es un mundo, y ya he dicho que las recaídas o los que no van bien no invalidan el planteamiento teórico. Los pacientes, a veces, sentimos esa necesidad de cerciorarnos de que todos están bien para reafirmarnos. No es mi caso particular, pero sí lo he percibido en bastantes personas que se han puesto en contacto conmigo”.

Rafael Torres es un prestigioso fisioterapeuta, profesor del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Valencia y presidente de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID), con largos años de experiencia “explicando el dolor” a sus pacientes. En su escrito nos ofrece una profunda reflexión sobre los posibles factores que condicionan el proceso de aprendizaje y la puesta en práctica de la pedagogía del dolor, haciendo especial hincapié en la “persona” como sujeto activo, porque cada persona (y cada cerebro) es un mundo y porque no debemos perder nunca de vista que trabajar “con la persona” es la vía para hacer que el cerebro cambie el chip, pero que “es su propio cerebro el que debe operar el cambio”.

¿Qué se nos escapa…? O, como se pregunta Rafael, ¿qué pasa…?

Gracias Rafael por tu valiosa aportación a estas reflexiones “en grupo”.

CUANDO LA “SOLA EDUCACIÓN” NO ES CAPAZ DE LIBERAR AL PACIENTE DEL DOLOR…. ¿QUÉ PASA?

Rafael Torres Cueco

Presidente de la
Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID)

La educación en dolor “está de moda”, muchas personas (entre ellas investigadores de mucho prestigio) publican y cuentan cosas que, en mi experiencia, no se dan con tanta facilidad. Como ya comenté, la EDUCACIÓN EN DOLOR es una de las HERRAMIENTAS MÁS POTENTES en el tratamiento del dolor crónico y, sin embargo, algunas veces este abordaje no parece funcionar. En algunas ocasiones el paciente muestra una resistencia importante a aceptar que puede tener dolor sin daño, en otras, parece entenderlo pero nada cambia, sigue con dolor y discapacidad y, en otras, se obtiene una mejoría inicial importante pero en unos meses todo se queda como al principio. ¿Qué es lo que pasa? En esta entrada voy a comentar alguna de mis ideas al respecto.

Los aspectos que hacen que la educación en el dolor sea tan potente son:
  1. Su capacidad de “biologizar” la experiencia del dolor para el paciente. El dolor no es psicológico sino que tiene una explicación neurobiológica.
  2. El paradigma de la sensibilización central y de la neuroplasticidad: el cerebro puede “reaprender”, desensibilizarse, cambiar y dejar de generar dolor.
  3. A diferencia de otro tipo de estrategias que se dirigen a tratar las consecuencias del dolor en términos de discapacidad, respuestas emocionales, etc., nuestro objetivo es mucho más ambicioso: ERRADICAR EL DOLOR. Sin embargo, donde focalizamos el tratamiento es en anular las conductas de dolor y discapacidad y que el paciente vuelva a una vida normal. Aunque el paciente cuando comienza su formación sólo piensa en que el dolor desaparezca, se le debe exponer que el dolor NO es el principal problema, sino su VIDA de discapacidad, su distrés emocional, su autoexclusión social, etc. Es necesario cambiar el foco de atención, si no, siempre seguirá “poniendose el termómetro”.
Pero, ¿por qué en algunos pacientes no se opera el cambio o tras un “rotundo éxito” inicial, meses más tarde vuelven a su dolor? ¿Qué está pasando?

Algunas cuestiones que condicionan el proceso son relativas a la calidad de la información que ofrecemos, otras al formato del programa educativo y a la formación y destrezas del terapeuta y, finalmente, otras son relativas al paciente, ya que es su propio cerebro el que debe operar el cambio.

Es necesario evaluar inicialmente expectativas y motivaciones que pueden dificultar los resultados desde el inicio de la formación:
 
  • El paciente se resiste a entender el mensaje, sigue enganchado a la idea de que “debe haber algo”.
  • Búsqueda de soluciones mágicas, rápidas y sin esfuerzo: es un afrontador pasivo. 
  • Acude empujado por terceros (sus hijos, su mujer…) pero él no acaba de estar interesado
  • Parece entender el mensaje pero eso no se traduce en ningún cambio.
  • El aprendizaje es superficial: es incapaz de “aplicar” ese mensaje a su situación.
  • Acude al programa “por probar” algo diferente pero sigue acudiendo a otros profesionales que le dan mensajes contrapuestos.
  • Existe una clara resistencia, muchas veces no consciente, a cambiar su rol de enfermo cuando llevan toda una vida dolorosa. En algunos pacientes estar enfermos reporta ganancias secundarias. Muchas veces se produce un irracional “miedo al vacío” al dejar de estar enfermos.
También hay que considerar los obstáculos y barreras con los que nos vamos a encontrar: 
  • El paciente tiene dificultades cognitivas y con altos niveles de catastrofismo.
  • El sujeto tiene un alto distrés emocional: está ansioso y desesperado por el dolor: “necesita que se lo quiten ya”, o bien su estado de ánimo está por los suelos, tanto que no se siente con fuerza para hacer algo por sí mismo.
  • El paciente, en ocasiones, está enfadado, percibe que algo o alguien son culpables de su situación.
  • El paciente puede presentar conductas muy disfuncionales durante muchos años. Muchas veces acuden al programa formativo enganchados a fármacos, han desarrollado tolerancia a opiáceos y requieren ayuda para irlos dejando progresivamente.
  • Deben evaluarse tanto los factores implicados en el dolor de índole física como determinar cuál o cuáles son las intolerancias físicas específicas y las conductas de miedo-evitación sobre las que se planificará el programa de exposición gradual, el nivel de actividad física, la calidad del sueño y salud en general.
  • Las relaciones familiares pueden jugar un papel relevante en el dolor del paciente y en su discapacidad, especialmente con su marido o mujer. Es necesario conocer si su marido o mujer es punitivo o solícito, reforzando las conductas de dolor del paciente.
  • Es muy importante conocer la situación laboral del paciente, si está o ha estado de baja laboral, la relación con su jefe y compañeros de trabajo, así como identificar litigios o aspectos relativos a una compensación económica así como si el sujeto muestra conductas de autoexclusión social. Si no evaluamos estas variables antes de iniciar el tratamiento no podemos saber si realmente se obtendrá algún resultado.
 Dificultades relativas al terapeuta: 
  •  Inseguridad al presentar la información: por escasez de conocimientos, duda de sus propias capacidades. Y es necesario insistir que llevar adelante un programa de educación en dolor con pacientes complejos requiere estar suficientemente formado, no sólo en Explicar el Dolor, sino también en estrategias cognitivo conductuales.
  • Además, el terapeuta debe tener buenas capacidades comunicativas y ser capaz de obtener una excelente alianza terapéutica. Un aspecto esencial es que encuentre un profesional que conozca las complejas dimensiones del dolor crónico y comprenda su situación, pues muchos han sido tratados como “pacientes psicosomáticos”, e incluso como “simuladores”. Y, como en toda intervención, existe una necesaria curva de aprendizaje.
  • Es muy importante que el terapeuta tenga destrezas para “mapear” el problema del paciente con dolor en todas sus dimensiones, biológicas, conductuales, personales y sociales. Debe ser capaz de ofrecer al paciente una visión más comprehensiva de su problema. Es necesario, por tanto, que se le presente de forma personalizada recogiendo aspectos particulares de la vida del paciente.
  • El aspecto que finalmente determinará el éxito de la formación es si éste es capaz de conseguir capacitar (empower) al paciente en el manejo de su dolor. El terapeuta debe ayudar al paciente a adquirir destrezas, no solo prácticas y funcionales, sino también cognitivas y emocionales capaces de revertir su situación de discapacidad. Es necesario reducir los síntomas de ansiedad y depresión, mejorar su autoconfianza y autoeficacia, ayudar al paciente a retomar actividades funcionales significativas, favorecer la vuelta al trabajo y recuperar sus relaciones sociales y finalmente, desmedicalizar al paciente.
 Dificultades relativas al formato:  

En mis comienzos trabajé con grupos pequeños y de forma individual pero reducía el programa de formación a 3 sesiones de hora y media. A partir de ahí y con el mensaje de “conseguirás lo que quieras”, dejaba al paciente sólo para que se enfrentara con su dolor. En muchos pacientes esto era suficiente, abandonaban el dolor y su vida daba un vuelco radical. 

Sin embargo, he constatado que en muchos otros casos se requiere más tiempo y, sobre todo, necesitan un “acompañamiento” largo. Es muy frecuente que tras una mejoría inicial el dolor vuelva a reaparecer y con fuerza. Es necesario un terapeuta que sepa manejar estas reactivaciones, ofreciendo diferentes estrategias (y hay muchas) en función del problema que se plantee.

El ¿qué? y el ¿por qué?
 

Muchos pacientes sólo necesitan conocer el QUÉ: que su dolor es una interpretación cerebral errónea y con la ayuda de un programa de EXPOSICIÓN GRADUAL consiguen resetear su cerebro y el cambio es absolutamente radical. Sin embargo, otros pacientes, sobre todo los que arrastran una larga existencia dolorosa, presentan muy distintos y problemáticos componentes disfuncionales: cognitivos, emocionales, interpersonales, conductuales. Su discapacidad es severa, toda su vida es miedo-evitación, su nivel de autoeficacia está por los suelos, su afrontamiento es totalmente pasivo, expresan una clara disfunción emocional, presentan pensamientos irruptivos y obsesivos que los bloquean y dificultan el procesamiento normal de la información, viven en una perpetua hipervigilancia de sus síntomas y están totalmente autoexcluidos socialmente.

En estos casos, mi experiencia me dice que hay que entrar en el POR QUÉ. Es necesario explorar la biografía del paciente, sus experiencias pasadas, sus significados más profundos, etc. Si su historia personal no se aborda (aunque esto lo hacemos siempre al final de la intervención), el riesgo de falta de respuesta o recaída es sustancial. En muchos casos subyacen conflictos personales (o interpersonales) e incluso aspectos de tipo existencial. Si eso no emerge durante el programa formativo seguramente el problema del dolor reaparecerá. Es importante entender que no estamos tratando un sistema nervioso disfuncional sino a una persona con una historia vital, con una infancia, con unas relaciones familiares y unos rasgos de personalidad concretos. En estos casos intervenimos con delicadeza y de forma no intrusiva y sólo si es necesario para el programa de dolor.

Mi actuación en este campo como fisioterapeuta (aunque estudié también antropología social y cultural y me he formado en reestructuración cognitiva y aceptación y compromiso) se limita sólo cuando estas cuestiones están directamente relacionadas con el dolor. Cuando aparecen problemas psicológicos y personales es Cristina Molina, la psicóloga que trabaja conmigo la que interviene. En estos casos es absolutamente crítico apoyar al paciente y llevar un seguimiento muy estrecho. Una vez más, cuantas más estrategias sepa manejar el terapeuta más adiestrado estará en manejar aquellos aspectos que reducen los resultados terapéuticos.

Finalmente, decir que este modelo de educación en neurobiología del dolor está siendo una REVOLUCIÓN, es capaz de cambiar radicalmente muchas vidas desgraciadas y dolorosas, SIN embargo, sigamos buscando cómo podemos aumentar su eficacia en el mayor número de pacientes posible. Ese siempre ha sido mi interés en los congresos de la SEFID, reunir a expertos internacionales, con distintas visiones y modos de trabajo y así compartir nuestras experiencias con un único objetivo: ser cada vez más eficaces en el tratamiento del paciente con dolor. El dolor es un grave problema personal, cultural y social que hasta ahora ha sido muy mal abordado.

Muchas gracias.